загрузка...

Реконструктивная и эстетическая хирургия наружной генитальной сферы у женщин

Комментариев: 0
Реконструктивная и эстетическая хирургия наружной генитальной сферы у женщин Сращение малых половых губ, как правило, носят симптоматический характер и связано с воспалением вульвы. Иногда это является нарушением половой идентификации. Эктопия больших половых губ - редкая аномалия, сочетается с почечной агенезией. Иногда встречается вместе с перинеальной липомой. Удвоение клитора обычно сочетается с такими аномалиями, как эписпадия и экстрофия мочевого пузыря. Еще одним врожденным пороком развития клитора является фаллическая уретра. Обычно у девочек с такой патологией имеется клитор нормального размера и местоположение его не изменено. Половые губы также нормальные. Однако при этом имеется фаллическая структура, которая содержит уретру, но нет кавернозных тел.

Элонгация, асимметрия малых половых губ является одной из наиболее часто встречающихся женских проблем. Как и в случае с мужчинами, любые увещевания врача на тему нормальной анатомии малых половых губ не встречают должного отклика у пациенток. Согласно Friedrich E.G. (1983) увеличенной считается малая половая губа, величина которой при боковой тракции превосходит 5 см, считая от средней линии. Элонгация и асимметрия малых половых губ носят, как правило, врожденный характер. Однако более интенсивное растяжение малых половых губ может также быть следствием некоторых хронических заболеваний, сильных тракций в этой зоне или же экзогенного поступления андрогенов.

Кровоснабжение малых половых губ очень интенсивное. A. labialis posterior анастомозирует с a. pudendae ext. superficialis в ткани больших половых губ, которая связана с системой внутренней огибающей артерии. Такой тип кровоснабжения дает возможность интраоперационно резецировать довольно большие участки малых половых губ и обеспечивает практически полное отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

Одной из самых сложных в реконструктивной хирургии женской генитальной сферы остается операция формирования влагалища при транссексуализме. Методикой выбора в этом случае является инверсия кожи полового члена и мошонки с формированием влагалища.

Ранние послеоперационные осложнения в виде инфекции и ректовагинальных свищей встречаются редко. Использование чувствительного лоскута головки полового члена для конструкции неоклитора позволяет получить хороший косметический и функциональный результат. В долгосрочном периоде описаны случаи частичной облитерации неовагины. Для предупреждения подобных осложнений необходимы длительные дилятации неовагины после операции, кроме того, степень облитерации непосредственно связана с половой активностью. Еще одной проблемой для оперативного вмешательства является наличие интенсивного волосяного покрова на мошонке, предварительная эпиляция далеко не всегда разрешает это затруднение. По мнению ряда авторов (Karim R.B., et al., 1996), ректосигмоидная трансплантация может быть использована лишь в случаях невозможности проведения инверсионных операций или же неудачи последних. Эти же авторы отмечают, что ректосигмоидная трансплантация является тяжелым оперативным вмешательством и приводит к более серьезным осложнениям.

В качестве альтернативы иногда применяется методика предварительной тканевой экспансии кожных покровов полового члена, которая изначально была описана при лечении врожденных аномалий влагалища у детей .

Вообще следует сказать, что первично большинство используемых в настоящее время феминизирующих операций, а скорее даже принципиальные подходы, были отработаны в хирургии врожденных аномалий наружной генитальной сферы. В частности, лечение гермафродитизма включало клиторопластику, вагинопластику и лабиопластику. Изолированные варианты клиторопластики встречаются при идиопатической клиторомегалии, во всех остальных случаях это этапы хирургической коррекции. Чаще всего причиной половой амбивалентности служит адреногенитальный синдром. Нарушения происходят на уровне синтеза стероидов и ведут к избытку их андрогеновой части. Среди других причин клиторомегалии отмечают истинный гермафродитизм, мужской псевдогермафродитизм и смешанный гонадальный дисгенезис. В нашей работе мы остановимся на этих нозологических единицах несколько подробнее, так как в силу особенностей отечественной медицинской практики мы не имели возможности работы с такими пациентами.

У девочек с адреногенитальным синдромом внутренние генитальные структуры сформированы нормально (матка, трубы, яичники и верхняя часть влагалища). Наружные гениталии выглядят при этой патологии, как аналогичные у мальчиков того же возраста. Спектр анатомических взаимоотношений наружных гениталий у таких пациентов очень широк и зависит от уровня вирилизации. Так, например, влагалище может сообщаться с урогенитальным синусом между наружным сфинктером уретры и шейкой мочевого пузыря. Поэтому, как только позволяет общее состояние ребенка, необходимо изучить его анатомические проблемы. Это выполняется либо эндоскопически, либо путем введения контрастного вещества. Также в дооперационном периоде необходимо изучить семейный анамнез, кариотип ребенка, провести серию исследований 17-ОН-прогестеронов или 17-кетостероидов в моче, а также физикальное обследование ребенка. Оптимальным возрастом для хирургического вмешательства считается 2-3 месяца, что позволяет избавить семью от неприятных психологических моментов при дальнейшем росте ребенка.

Целями клиторопластики являются феминизация, сохранение функции и чувствительности, а также полный косметический эффект. Для достижения этих целей необходимо уменьшение длины и диаметра клитора, уменьшение размера головки клитора при сохранении его чувствительности и кровоснабжения, координация этой операции с последующими этапами (при их необходимости). В последнее время методом выбора при клиторопластике является субтотальная клиторопластика, которая дает хорошие косметические результаты и позволяет комбинировать ее с лабиопластикой.

После того, как будет создан вход во влагалище, можно проводить вагинопластику с использованием полнослойных перинеальных лоскутов.

Если же влагалище содержит урогенитальный синус в верхней своей части, то хирургическая коррекция может быть отложена на более поздний срок. Варианты адреногенитального синдрома и техника операций при этой патологии представлена на схемах.

В лечении тканевых дефектов в области малого таза или влагалища, как следствия лучевой терапии или травм, чаще всего используются свободные васкуляризированные комплексы тканей. Впервые в 1976 году с этой целью McCraw J.B.et al. применили мышечно-кожный лоскут нежной мышцы. Tobin G.R., et al. (1988) в тех же целях использовали лоскут прямой мышцы живота. Wee T.K., Joseph V.T. (1989) описали билатеральный пудендальный лоскут. Все эти методики позволяют одновременно решать задачи восстановления влагалища и закрытия больших кожных дефектов. Преимущества или недостатки лоскутов определяются, в первую очередь, степенью их надежности и малым операционным риском для тяжелых в соматическом плане пациентов.

Как и у мужчин, одной из тяжелых врожденных аномалий развития наружных половых органов является эписпадия. В отличие от нормальной анатомии при этой патологии влагалище, преддверие и анус занимают более переднюю позицию. Влагалище короче обычного и обычно имеет длину около 5 - 6 см, диаметр не отличается от нормального. Клитор обычно расщеплен или вообще рудиментарен. Малые половые губы не смыкаются в верхнем углу, часто также рудиментарны.

Обычно реконструктивные операции у женщин с эписпадиями в первую очередь призваны решить эстетические задачи. Основной тенденцией является проведение операций в раннем детском возрасте. Так Stein R. et al. (1995) рекомендуют хирургическую помощь в возрасте от 3 до 4 лет. Несмотря на очень глубокий интроитус, влагалище у таких девочек нормальное. Влагалище открывается за счет проведения эпизиотомии ниже интроитуса таким образом, чтобы свободно могли входить два пальца. В некоторых случаях перинеальный дефект закрывается первично, иногда с использованием лоскутов слизистой оболочки медиальной поверхности малых половых губ. Техника восстановления роста нормальной границы волос аналогична той, которая используется у мужчин. Так как уже в раннем детском возрасте удается добиться хорошего косметического результата, то сексуальные проблемы в более зрелом возрасте встречаются довольно редко. Наиболее частой проблемой у пациенток с эписпадией по данным Dewhurst J. et al (1980) и Blakely C.R.(1981) является пролапс. В качестве лечения эти авторы рекомендуют выполнять гистеропексию петлей из Gor-Tex. Для профилактики возникновения пролапса Stein R. рекомендует проводить фиксацию матки к передней брюшной стенки уже в детском возрасте. По его мнению, помимо профилактики пролапса такая мера позволит рассчитывать на возможность беременности.

Помимо описанных выше, одной из проблем, с которой обращаются женщины, является рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей. Это связано с небольшой длиной мочеиспускательного канала при его широком просвете, наличием парауретральных желез, близость влагалища, подверженность гормональному воздействию, а также варианты расположения наружного отверстия уретры (гипермобильность и влагалищная эктопия). В обоих случаях во время полового акта происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище с одновременным его открытием, что создает условия для ретроградного инфицирования уретры влагалищной флорой (Лоран О.Б. с соавт., 1999). Для повышения эффективности лечения этой патологии и была предложена операция по транспозиции дистального отдела уретры.
Читайте также:
Комментарии

Имя:

Вас консультируют:
Попков Александр Васильевич
Аникина Александра Павловна

Пластический хирург, специалист по косметологии
подробнее>>

Самые читаемые

Крапивница - симптомы, лечение, профилактика

Крапивница - симптомы, лечение, профилактика

Крапивница - довольно распростра­ненное аллергическое заболевание,..
 
Диспорт отзывы

Диспорт отзывы

Уколы Диспорт - отзывы. Мы собрали максимальную подборку отзывов по..
 
Фотоэпиляция отзывы

Фотоэпиляция отзывы

Фотоэпиляция отзывы реальных людей. Чтобы добавить ваш отзыв о..
 
Как вылечить остеохондроз

Как вылечить остеохондроз

О чем вы хотели спросить

Болит поясница? Ломит шею? Вам трудно бывает..
 
Как вылечить головную боль и мигрень

Как вылечить головную боль и мигрень

С больной головы на здоровую

Если задать большинству из нас 3 простых..